Foreversport.ru

Спорт, красота и Здоровье
90 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни ожирение 1 степени

Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления27.03.2012
Размер файла25,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения


Ф.И.О больного:


Возраст: 13.07.45 г. (66 лет)


Семейное положение: замужем


Профессия: в настоящее время находится на пенсии


Образование: высшее


Адрес: г. Москва, ул.Перерва,д.31, кв.26


Время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.


Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз.


Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии


Жалобы


на повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения.


Anamnesis morbi:


Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с повышением АД и возникновением вышеуказанных жалоб.


Anamnesis vitae:


Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.


Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.


Перенесенные заболевания: детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.


Операции: отсутствуют.


Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — неизвестно.


Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.


Аллергологический анамнез: не отягощен.


Status praesens:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.

ИМТ=30,5 (ожирение I степени)

Температура тела 37,0°C.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.

Подкожно — жировая клетчатка умеренно развита, отеков, пастозности нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный;

Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены.

Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.

Осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.

Дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.

Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.

История болезни по эндокринологии (стр. 1 из 2)

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

История болезни по эндокринологии.

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель: Зилов Алексей

МОСКВА 2001 год

Фамилия, Имя, Отчество больной: Удалова Людмила Корниловна

Возраст: 53 года

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес: Москва, ул. Братиславская д.26 кв.192

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

Читать еще:  Ромашка при гинекологических заболеваниях

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 10 12 /л

Гемоглобин 138,8 г/л

Лейкоциты 7,53 х 10 9 /л

Тромбоциты 224,5 х 10 9 /л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

ПоказательРезультатНорма
АСАТ82 ЕД/л10 – 40 ЕД/л
АЛАТ41 ЕД/л10 – 40 ЕД/л
Глюкоза84 мг/дл70 – 110 мг/дл
Общ. холестерин241 мг/дл150 – 250 мг/дл
триглицериды155 мг/дл50 – 150 мг/дл
ЛПОНП31,1 мг/дл10 – 30 мг/дл
Na +147 ммоль/л135 – 145 ммоль/л
K +4,42 ммоль/л3,5 – 5,0 ммоль/л
Cl +112,7 ммоль/л98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

ГормоныРезультатНормыЕдиницы
Т4156,660 — 169Нмоль/л
ТТГ0,120,25- 4,0МЕ/л

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

История болезни по детским болезням: Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Ожирение 2 ст

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес:

Фамилия Имя Отчество матери:

Фамилия Имя Отчество отца:

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
  1. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.
  1. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
  1. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
  1. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
  1. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.
Читать еще:  Свинина болезни какие

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

  1. 7.Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост, см.Масса тела, г.
За 1-й мес.3600
За 2-й мес.3800
За 3-й мес.2,5800
За 4-й мес.2,5750
За 5-й мес.2700
За 6-й мес.2650
За 7-й мес.2600
За 8-й мес.2550
За 9-й мес.1,5500
За 10-й мес.1,5450
За 11-й мес.1,5400
За 12-й мес.1,5350

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9. Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11. Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условия семьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С
  1. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

подчелюстные л/уэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева – 1 см., справа – 1 см., не спаяны между собой и с окружающими тканями.
подмышечные л/услева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные; не спаяны между собой и с окружающими тканями.
паховые л/услева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.

Костная система.

При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.

Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.

Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.

3. Система дыхания

Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Анамнез

(семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность,

особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы)

(вес, рост, ИМТ, ОТ/ОБ, АД)

Оценка показателей риска

Читать еще:  Питание при заболевании кишечника с запорами

Холестерин мочевая кислота

γ-глютамилтрансфераза инсулин,тестостерон, эстрадиол,

ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, свТ4

Методы лечения ожирения

Немедикаментозные: обучение больных, рациональное гипокалорийное питание, повышение физической активности (за счет непосредственных энергетических затрат): ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на скакалке; — изменение образа жизни.

Препараты для лечения ожирения:

I. ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ сибутрамин (меридиа)

II. ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ: метформин (сиофор), орлистат.

Хирургические методы при ИМТ > 40 + факторы риска:

уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки (шунтирующие операции);

уменьшение объема желудка (рестриктивные операции).

Рекомендации по рациональному питанию

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: 60 % углеводы, менее 30 % жиров, 10% белки.

— продукты с большим содержанием клетчатки, с низким гликемическим индексом; — растительные белки; — разумное ограничение и разнообразие пищи.

— продукты с низким содержанием жира, насыщенные жиры 60 лет (0,0377 х вес(кг) + 2,7545) х 240 (ккал) х 1,0 – низкая

Мужчины х 1,3 – умеренная

18 – 30 лет (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 (ккал) х 1,5 – высокая

31 – 60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал)

> 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал)

Рекомендуется: для снижения массы тела уменьшить суточную калорийность на 20 %, но не менее 1200 ккал в сутки.

Темп снижения массы тела– 0,5 – 1,0 кг в неделю, 10 -15 % в течение 3 месяцев с последующим удержанием массы тела в течение 6 – 9 месяцев.

Рекомендуемое распределение суточного калоража:завтрак – 25 %; 2-й завтрак -10 %; обед – 35 %; полдник 10 %; ужин – 20 %.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.Жалобы и активный расспрос больного. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; появление избыточного веса, одышки, отеков, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д. При сочетании сахарного диабета и ожирения выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.

Расспрос о функции отдельных органов и систем.

2. История настоящего заболевания.Обратить внимание на возраст больного, пищевые пристрастия, физическую активность, особенности пищевого поведения, когда появились первые признаки заболевания. Связь со стрессом, беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3.История жизни.Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально — бытовые условия. Наличие заболеваний, сопровождающих ожирение: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, синдром ночного апноэ, подагра, гиперурикемия, репродуктивная дисфункция, ЖКБ, остеоартриты, онкозаболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м 2 ), определение степени ожирения. Кожные покровы и слизистые, особенности отложения жировой ткани, тип ожирения. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы.

2.Сердечно-сосудистая система.Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление, пульс на обеих руках, пульсация на стопах. Признаки сердечной недостаточности.

3. Система дыхания.Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Наличие хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности).

4. Система пищеварения.Пальпация живота. Размеры печени, селезенки. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система.Симптом сотрясения поясничной области. Выраженность вторичных половых признаков. Отеки.

6. Эндокринная система.Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние.Полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

Избыточна масса тела

Гипергликемия и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.

1.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени, γ-глютамилтрансфераза. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Рентгенография черепа.

2.Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например, избыточная масса тела, при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с проявлениями других заболеваний, сопровождающихся ожирением.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз. Пример:

Основной:Абдоминальное ожирениеIIстепени, алиментарно-конституциональное.

Сопутствующий:Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Артериальная гипертонияIIстадия, 2 степень, риск 3.

IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе ожирения у пациента. Возможности профилактики.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии ожирения. Рекомендовать изменение образа жизни, повышение физической активности, рациональное гипокалорийное питание, подсчитать количество калорий. Обосновать необходимость медикаментозного лечения ожирения. Назначить препараты для основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.

ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности осложнений.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector