История болезни ожирение 2 степени
Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 27.03.2012 |
| Размер файла | 25,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Общие сведения
Ф.И.О больного:
Возраст: 13.07.45 г. (66 лет)
Семейное положение: замужем
Профессия: в настоящее время находится на пенсии
Образование: высшее
Адрес: г. Москва, ул.Перерва,д.31, кв.26
Время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.
Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз.
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии
Жалобы
на повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения.
Anamnesis morbi:
Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с повышением АД и возникновением вышеуказанных жалоб.
Anamnesis vitae:
Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.
Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.
Перенесенные заболевания: детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.
Операции: отсутствуют.
Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — неизвестно.
Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens:
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.
ИМТ=30,5 (ожирение I степени)
Температура тела 37,0°C.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.
Подкожно — жировая клетчатка умеренно развита, отеков, пастозности нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.
Мышечная система: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный;
Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены.
Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.
Осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.
Дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.
Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.
Анамнез
(семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность,
особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы)
(вес, рост, ИМТ, ОТ/ОБ, АД)
Оценка показателей риска
Холестерин мочевая кислота
γ-глютамилтрансфераза инсулин,тестостерон, эстрадиол,
ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, свТ4
Методы лечения ожирения
Немедикаментозные: обучение больных, рациональное гипокалорийное питание, повышение физической активности (за счет непосредственных энергетических затрат): ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на скакалке; — изменение образа жизни.
Препараты для лечения ожирения:
I. ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ сибутрамин (меридиа)
II. ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ: метформин (сиофор), орлистат.
Хирургические методы при ИМТ > 40 + факторы риска:
уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки (шунтирующие операции);
уменьшение объема желудка (рестриктивные операции).
Рекомендации по рациональному питанию
Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: 60 % углеводы, менее 30 % жиров, 10% белки.
— продукты с большим содержанием клетчатки, с низким гликемическим индексом; — растительные белки; — разумное ограничение и разнообразие пищи.
— продукты с низким содержанием жира, насыщенные жиры 60 лет (0,0377 х вес(кг) + 2,7545) х 240 (ккал) х 1,0 – низкая
Мужчины х 1,3 – умеренная
18 – 30 лет (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 (ккал) х 1,5 – высокая
31 – 60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал)
> 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал)
Рекомендуется: для снижения массы тела уменьшить суточную калорийность на 20 %, но не менее 1200 ккал в сутки.
Темп снижения массы тела– 0,5 – 1,0 кг в неделю, 10 -15 % в течение 3 месяцев с последующим удержанием массы тела в течение 6 – 9 месяцев.
Рекомендуемое распределение суточного калоража:завтрак – 25 %; 2-й завтрак -10 %; обед – 35 %; полдник 10 %; ужин – 20 %.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1.Жалобы и активный расспрос больного. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; появление избыточного веса, одышки, отеков, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д. При сочетании сахарного диабета и ожирения выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.
Расспрос о функции отдельных органов и систем.
2. История настоящего заболевания.Обратить внимание на возраст больного, пищевые пристрастия, физическую активность, особенности пищевого поведения, когда появились первые признаки заболевания. Связь со стрессом, беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.
3.История жизни.Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально — бытовые условия. Наличие заболеваний, сопровождающих ожирение: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, синдром ночного апноэ, подагра, гиперурикемия, репродуктивная дисфункция, ЖКБ, остеоартриты, онкозаболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Наружное обследование.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м 2 ), определение степени ожирения. Кожные покровы и слизистые, особенности отложения жировой ткани, тип ожирения. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы.
2.Сердечно-сосудистая система.Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление, пульс на обеих руках, пульсация на стопах. Признаки сердечной недостаточности.
3. Система дыхания.Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Наличие хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности).
4. Система пищеварения.Пальпация живота. Размеры печени, селезенки. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.
5. Мочеполовая система.Симптом сотрясения поясничной области. Выраженность вторичных половых признаков. Отеки.
6. Эндокринная система.Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний. Пальпация щитовидной железы.
7. Нервная система и психическое состояние.Полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:
Избыточна масса тела
Гипергликемия и т.д.
Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.
1.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени, γ-глютамилтрансфераза. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Рентгенография черепа.
2.Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.
Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например, избыточная масса тела, при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с проявлениями других заболеваний, сопровождающихся ожирением.
VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз. Пример:
Основной:Абдоминальное ожирениеIIстепени, алиментарно-конституциональное.
Сопутствующий:Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Артериальная гипертонияIIстадия, 2 степень, риск 3.
IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Указать современное представление об этиологии и патогенезе ожирения у пациента. Возможности профилактики.
Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.
Указать общие принципы терапии ожирения. Рекомендовать изменение образа жизни, повышение физической активности, рациональное гипокалорийное питание, подсчитать количество калорий. Обосновать необходимость медикаментозного лечения ожирения. Назначить препараты для основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.
ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности осложнений.
История болезни
Смоленская Государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.
Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
Куратор — студент курса группы
Общие сведения о больном:
Ф.И.О Коломиец Галина Александровна
Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66
Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.
Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.
Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.
4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет
дата сдачи истории болезни: 18.04.03
Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.
Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.
1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.
2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.
3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.
4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.
5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.
6) Наследственность не отягощённая.
7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.
8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.
Общий осмотр. (ektoskopia).
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)
Температура тела: 36,8 С
Исследование сердечно–сосудистой системы.
1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md_ms=1:2,5
4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент ентов 2-го тона над аортой.
систолическое 150 мм. рт. ст.
диастолическое 90 мм. рт. ст.
пульсовое 60 мм. рт. ст.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. parasternalis | Нижний край 5-го ребра | ———————————— |
| Нижний край 6-го ребра | ———————————— | |
| Нижний край 7-го ребра | Нижний край 7-го ребра | |
| Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра | |
| Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра | |
| Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра | |
| На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
Lin. acsilaris media
4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой области линейный рубец после аппендэктомии.
2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги,
болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали не пальпируется.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной — на 2 см, по передней срединной — на 1 см, по левой реберной дуге — на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии — на 2 см, по передней срединной — на 2 см, по левой реберной дуге — на 1 см).
Перкуторные размеры селезенки:
4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).
История болезни по эндокринологии (стр. 1 из 2)
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
История болезни по эндокринологии.
Исполнитель: студент 4 курса л/ф
Брицко Дмитрий Борисович
Преподаватель: Зилов Алексей
МОСКВА 2001 год
Фамилия, Имя, Отчество больной: Удалова Людмила Корниловна
Возраст: 53 года
Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
Адрес: Москва, ул. Братиславская д.26 кв.192
Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра
Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.
В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.
Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:
Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.
Вредные привычки: отсутствуют.
Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.
Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.
Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
правая: у края грудины
левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)
верхняя: II ребро
При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.
Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.
Молочные железы: при пальпации узлов нет.
Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.
При проведении обследований получены следующие результаты:
Общий анализ крови:
Эритроциты 4,68 х 10 12 /л
Гемоглобин 138,8 г/л
Лейкоциты 7,53 х 10 9 /л
Тромбоциты 224,5 х 10 9 /л
Общий анализ крови в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| АСАТ | 82 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
| АЛАТ | 41 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
| Глюкоза | 84 мг/дл | 70 – 110 мг/дл |
| Общ. холестерин | 241 мг/дл | 150 – 250 мг/дл |
| триглицериды | 155 мг/дл | 50 – 150 мг/дл |
| ЛПОНП | 31,1 мг/дл | 10 – 30 мг/дл |
| Na + | 147 ммоль/л | 135 – 145 ммоль/л |
| K + | 4,42 ммоль/л | 3,5 – 5,0 ммоль/л |
| Cl + | 112,7 ммоль/л | 98 – 110 ммоль/л |
Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Коагулограмма крови – без изменений.
Исследование на гормоны щитовидной железы:
| Гормоны | Результат | Нормы | Единицы |
| Т4 | 156,6 | 60 — 169 | Нмоль/л |
| ТТГ | 0,12 | 0,25- 4,0 | МЕ/л |
Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.
Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)
