Foreversport.ru

Спорт, красота и Здоровье
17 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни ожирение 3 степени

Гипертоническая болезнь III ст. , осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела. ОАМ: без патологических изменений ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия Суточный. Читать ещё >

Гипертоническая болезнь III ст. , осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

История болезни Пациент ФИО, 57 лет

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени Выполнил: 4 курс, 1ПФ

1. Паспортная часть ФИО, 57 лет Место жительства:

Место работы: пенсионер Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.

2.Анамнез болезни гипертонический болезнь лечение Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ № 7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение месяца отрицает.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно [https://sinp.com.ua, 18].

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы — умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз : Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

3.Данные дополнительных методов исследования ОАК: Эр -4,6; Hb — 134 г/л; Тр — 390; СОЭ — 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула — N

ОАМ: без патологических изменений ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия Суточный мониторинг АД: стабильное повышение САД и ДАД, максимальные значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.

КТ головного мозга: признаки энцефалопатии, очаговых изменений нет

4. Дифференциальная диагностика Длительное прогрессирующее течение рецидивирующего характера, данные семейного анамнеза (ГБ у отца), а также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без изменений), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих факторов поражения ЦНС (ЧМТ, генерализованные инфекции), неувеличенная щитовидная железа позволяют на данном этапе диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической болезни. На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), анамнеза болезни (длительное течение с частыми ухудшениями, неоднократные госпитализации по поводу гипертонической болезни, выявленный СД II типа, наличие факторов риска), объективного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, снижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных дополнительных методов исследования (ЭКГпризнаки гипертрофии ЛЖ, КТ-признаки энцефалопатии, стабильное повышение АД при суточном мониторинге) можно поставить клинический диагноз :

Основной: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая. Осложнение: Гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.

1. Нормализация массы тела

2. Потребление поваренной соли не более 5 г в сутки

3. Диета: увеличить потребление растительной пищи (овощи, фрукты, зерновые), молочные продукты. Снизить потребление жирной пищи и избытка углеводов.

4. Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30−40 минут не менее 4-х раз в неделю)

5. Целевой уровень АД — 130/85 мм. рт. ст.

6. Антигипертнезивная терапия:

· Метопролол 0.0025 по 1 таб. * 2 р/д

· Индапамид 0.0025 по 1 таб. * 1 р/д

· Эналаприл 0.005 по 1 таб. * 2 р/д

7. Гиполипидемическая терапия:

· Симвор (Симвастатин) 40 мг по 1 таб. * 1 р/д

8. Сахароснижающая терапия:

· Метформин 850 мг по 1 таб. * 1 р/д вечером

Гипертоническая болезнь III ст. , осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела. ОАМ: без патологических изменений ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия Суточный. Читать ещё >

Читать еще:  Лфк при заболеваниях тазобедренного сустава

Гипертоническая болезнь III ст. , осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

История болезни Пациент ФИО, 57 лет

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени Выполнил: 4 курс, 1ПФ

1. Паспортная часть ФИО, 57 лет Место жительства:

Место работы: пенсионер Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.

2.Анамнез болезни гипертонический болезнь лечение Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ № 7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение месяца отрицает.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно [https://sinp.com.ua, 18].

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы — умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз : Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

3.Данные дополнительных методов исследования ОАК: Эр -4,6; Hb — 134 г/л; Тр — 390; СОЭ — 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула — N

ОАМ: без патологических изменений ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия Суточный мониторинг АД: стабильное повышение САД и ДАД, максимальные значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.

КТ головного мозга: признаки энцефалопатии, очаговых изменений нет

4. Дифференциальная диагностика Длительное прогрессирующее течение рецидивирующего характера, данные семейного анамнеза (ГБ у отца), а также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без изменений), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих факторов поражения ЦНС (ЧМТ, генерализованные инфекции), неувеличенная щитовидная железа позволяют на данном этапе диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической болезни. На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), анамнеза болезни (длительное течение с частыми ухудшениями, неоднократные госпитализации по поводу гипертонической болезни, выявленный СД II типа, наличие факторов риска), объективного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, снижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных дополнительных методов исследования (ЭКГпризнаки гипертрофии ЛЖ, КТ-признаки энцефалопатии, стабильное повышение АД при суточном мониторинге) можно поставить клинический диагноз :

Основной: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая. Осложнение: Гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.

1. Нормализация массы тела

2. Потребление поваренной соли не более 5 г в сутки

3. Диета: увеличить потребление растительной пищи (овощи, фрукты, зерновые), молочные продукты. Снизить потребление жирной пищи и избытка углеводов.

4. Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30−40 минут не менее 4-х раз в неделю)

5. Целевой уровень АД — 130/85 мм. рт. ст.

6. Антигипертнезивная терапия:

· Метопролол 0.0025 по 1 таб. * 2 р/д

· Индапамид 0.0025 по 1 таб. * 1 р/д

· Эналаприл 0.005 по 1 таб. * 2 р/д

7. Гиполипидемическая терапия:

· Симвор (Симвастатин) 40 мг по 1 таб. * 1 р/д

8. Сахароснижающая терапия:

· Метформин 850 мг по 1 таб. * 1 р/д вечером

История болезни по детским болезням: Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Ожирение 2 ст

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес:

Фамилия Имя Отчество матери:

Фамилия Имя Отчество отца:

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
  1. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.
  1. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
  1. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
  1. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
  1. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.
Читать еще:  Болезненный натоптыш на стопе

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

  1. 7.Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост, см.Масса тела, г.
За 1-й мес.3600
За 2-й мес.3800
За 3-й мес.2,5800
За 4-й мес.2,5750
За 5-й мес.2700
За 6-й мес.2650
За 7-й мес.2600
За 8-й мес.2550
За 9-й мес.1,5500
За 10-й мес.1,5450
За 11-й мес.1,5400
За 12-й мес.1,5350

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9. Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11. Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условия семьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С
  1. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

подчелюстные л/уэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева – 1 см., справа – 1 см., не спаяны между собой и с окружающими тканями.
подмышечные л/услева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные; не спаяны между собой и с окружающими тканями.
паховые л/услева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.

Костная система.

При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.

Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.

Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.

3. Система дыхания

Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

История болезни по эндокринологии (стр. 1 из 2)

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

История болезни по эндокринологии.

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель: Зилов Алексей

МОСКВА 2001 год

Фамилия, Имя, Отчество больной: Удалова Людмила Корниловна

Возраст: 53 года

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес: Москва, ул. Братиславская д.26 кв.192

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Читать еще:  Питание при инфекционных заболеваниях

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 10 12 /л

Гемоглобин 138,8 г/л

Лейкоциты 7,53 х 10 9 /л

Тромбоциты 224,5 х 10 9 /л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

ПоказательРезультатНорма
АСАТ82 ЕД/л10 – 40 ЕД/л
АЛАТ41 ЕД/л10 – 40 ЕД/л
Глюкоза84 мг/дл70 – 110 мг/дл
Общ. холестерин241 мг/дл150 – 250 мг/дл
триглицериды155 мг/дл50 – 150 мг/дл
ЛПОНП31,1 мг/дл10 – 30 мг/дл
Na +147 ммоль/л135 – 145 ммоль/л
K +4,42 ммоль/л3,5 – 5,0 ммоль/л
Cl +112,7 ммоль/л98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

ГормоныРезультатНормыЕдиницы
Т4156,660 — 169Нмоль/л
ТТГ0,120,25- 4,0МЕ/л

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector